Formulaire d'ajout d'un chien


Merci de compléter au maximum le formulaire ci-dessous. Dès validation, un mail sera envoyé à l'adresse contact@bergersbelgesmaxinfos.com. Puis, les informations seront traitées afin d'être enregistrées dans la base de données. Si vous ne recevez pas de mail de confirmation de reception de vos données au bout d'une semaine, merci de le signaler et de renvoyer les documents à cette même adresse en utilisant une des versions du menu de droite.


Les champs en gras et avec une étoile sont essentiels et doivent être renseignés pour pouvoir valider le formulaire.


INFORMATIONS GENERALES
NOM du chien *
(présent sur les documents officiels)
AFFIXE

SURNOM
(uniquement si le nom d'usage est différent du nom officiel)
DATE de NAISSANCE *
SEXE *

VARIETE et COULEUR *

Couleur :
NUMERO(S) d'IDENTIFICATION *
(Tatouage et/ou Puce)

 1.
2.
NUMERO(S) au LIVRE des ORIGINES *


1.
2.
3.
NOM et PRENOM de l'éleveur
NOM et PRENOM du propriétaire

 

ORIGINES
NOM et AFFIXE du père *

NOM et AFFIXE du grand-père paternel
NOM et AFFIXE de la grand-mère paternelle
NOM et AFFIXE de la mère *

NOM et AFFIXE du grand-père maternel
NOM et AFFIXE de la grand-mère maternelle

 

CARACTERISTIQUES DIVERSES
POIDS

 Kg
TAILLE

 cm
DIVERS
(Tout élément qui vous semble important de mentionner)

 

TITRES DE CHAMPIONNAT OBTENUS
(de conformité au standard ou d'une discipline de travail)
TITRE
DATE D'OBTENTION

 

COTATIONS OBTENUES
COTATION
DATE D'OBTENTION
Inscrivez TOUTES les cotations et non juste la plus haute.
Cotations françaises :
OU Autres :
Cotations françaises :
OU Autres :
Cotations françaises :
OU Autres :
Cotations françaises :
OU Autres :
Cotations françaises :
OU Autres :

 

TESTS DE CARACTERE OBTENUS
TEST + QUALIFICATIF
DATE D'OBTENTION
Tests français :
OU Autres :
Tests français :
OU Autres :
Tests français :
OU Autres :
Tests français :
OU Autres :
Tests français :
OU Autres :

 

DISCIPLINES PRATIQUEES
(Par exemple : Ring, Niveau : Brevet)
DISCIPLINE
NIVEAU

 

FRERES ET SOEURS
(Si vous connaissez les frères et soeurs (de la même portée ou non) de votre chien, merci de l'indiquer ci-dessous)
NOM et AFFIXE
SEXE, VARIETE et COULEUR

Couleur :

Couleur :

Couleur :

Couleur :

Couleur :

Couleur :

Couleur :

Couleur :

Couleur :

Couleur :

 

DESCENDANCE
(Si votre chien a reproduit, merci de préciser ses alliances ci-dessous)
ELEVAGE
(AFFIXE et NOM de l'éleveur qui a réalisé l'alliance)
ALLIE A
(NOM et AFFIXE du chien auquel il a été allié)
Affixe :
Titulaire :
Affixe :
Titulaire :
Affixe :
Titulaire :
Affixe :
Titulaire :
Affixe :
Titulaire :
Affixe :
Titulaire :
Affixe :
Titulaire :
Affixe :
Titulaire :
Affixe :
Titulaire :
Affixe :
Titulaire :

 

SANTE
DENTITION
(ex : complète ou non, en cisailles ou en pinces, etc.)
HANCHES
(ex : non testées, HD/A, etc.)
COUDES
(ex : non testés, OK, etc.)
EPILEPSIE
(ex : non testés, OK, etc.)
YEUX
(ex : aucun signe, 1 crise, etc.)
TESTICULES
(ex : complet, monorchide, etc.)
AUTRES

 

DOCUMENTS :
Copie du PEDIGREE
ou de l'ACTE de NAISSANCE *
Avec ce formulaire, je souhaite également envoyer d'autres documents :
(L'ajout est possible dès la validation de ce formulaire)
Copie des justificatifs des éventuels tests, titres ou cotations obtenus par le chien
(ex : CANT, Diplôme de Champion de France, Diplôme de sujet recommandé, etc.)
 Oui Non
Si oui, précisez le :
Copie des tests de santé effectués
(Exemple : Dysplasie des hanches)
 Oui Non
Si oui, précisez le :
Photo(s)

 Oui Non
Si oui, précisez le :

 

CE FORMULAIRE A ETE REMPLI PAR :
NOM *

PRENOM *
COORDONEES *
(Courriel et/ou adresse postale)